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Santé : comprendre le reste à charge zéro et le remboursement des mutuelles

| Publié le 29-01-2020 10:54 | Mise à jour le 21-04-2020 14:24
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Céline Dulary
Crédit(s) photo(s) : © Shutterstock  

De nombreux Français renoncent à des soins à cause du montant non remboursé qui leur reste à payer. C'est pourquoi le gouvernement a mis en place le 100 % santé, un dispositif qui va progressivement être mis en œuvre jusqu'au 1er janvier 2021. Dès le 1er janvier 2020, un panier de soins en optique et en dentaire est intégralement remboursé. Pour tout comprendre de cette réforme, suivez le guide « reste à charge 0 ».

Que signifie la notion de base de remboursement de la Sécurité sociale ?

Si vous êtes assuré, vos dépenses de soin sont d'abord prises en charge par la Sécurité sociale. Pour évaluer le montant à rembourser (ou à payer directement au praticien), celle-ci se base sur "la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale" (BRSS), également appelée "Tarif de Convention" (TC). Ce tarif est un montant défini pour chaque type de soin, sur lequel elle va appliquer un barème pouvant aller de 30 à 100 %. Le montant non pris en charge correspond au ticket modérateur.

Un exemple : pour une prothèse dentaire, la Sécurité sociale a fixé une base de remboursement à 120 €. Elle rembourse 70 % de ce montant, soit 84 €. Or, le prix d'une prothèse dentaire étant plafonné à 510 € en 2020, le ticket modérateur est de 426 €.

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Quelle est le rôle de la mutuelle dans le remboursement des frais de santé ?

Dans la très grande majorité des cas, seule une partie des dépenses santé est remboursée par la Sécurité sociale. La mutuelle va donc intervenir pour compléter partiellement ou en totalité le remboursement de l'assurance maladie.

Le remboursement des mutuelles va dépendre de l'offre souscrite par le particulier. Les particuliers sont ainsi plus ou moins bien remboursés s'ils choisissent les garanties de base ou les garanties étendues. Certaines mutuelles proposent également des offres modulant les remboursements sur certains types de soins (favorisant par exemple l'optique ou le dentaire).

A noter : La souscription d'une mutuelle santé n'est pas obligatoire mais elle est fortement recommandée.



Que signifie la notion de 100 % de remboursement de la mutuelle ?

La base de remboursement de la Sécurité sociale sert également aux mutuelles, pour calculer le montant de leur remboursement. Une mutuelle dite "à 100 %" rembourse donc la différence entre la base de remboursement Sécu et le montant réellement remboursé, soit la différence entre 120 € et 84 €, dans notre exemple de prothèse dentaire. Or, souvent, les praticiens de santé pratiquent des tarifs supérieurs au tarif de convention. C'est pourquoi les mutuelles proposent des remboursements atteignant 200 % ou 300 % du BRSS, voire plus.

Néanmoins dans certains domaines, comme les lunettes ou les couronnes dentaires, la différence entre le BRSS et le coût réel est tellement importante que le patient est rarement remboursé intégralement de ses dépenses.

Comment va se passer le remboursement

La réforme du 100% santé entrant progressivement en vigueur jusqu'au 1er janvier 2021 vise à obtenir un remboursement des frais réels dans les domaines de l'optique, des soins dentaires et des aides auditives.

Mais, le "reste à charge 0" ne signifie pas que les assurés n'auront plus rien à payer. En effet, le législateur a créé deux listes de soins : une première « 100% santé » et une seconde liste « tarifs libres ». Dans ce dernier cas, le reste à charge de l'assuré après remboursement de la Sécurité sociale et après remboursement de la mutuelle va dépendre du niveau des garanties complémentaires souscrites (même principe qu'avant la réforme du reste à charge).

Ainsi, dans le cas des lunettes, les opticiens auront l'obligation de proposer 17 types de montures entrant dans le dispositif remboursement aux frais réels et des verres traitant tous les troubles visuels. Si vous ne choisissez pas une monture et des verres dans le panier 100% santé, vous passerez en « panier libre ».

A compter du 1er janvier 2020 pour les lunettes et les soins dentaires et du 1er janvier 2021 pour les prothèses auditives, des plafonds de remboursement sont fixés par décret. En optique, par exemple, le montant maximal remboursé pour la monture est fixé à 100 €. Pour éviter toute mauvaise surprise, il est donc préférable de continuer à transmettre vos devis optiques et vos devis dentaires à votre complémentaire santé, pour connaître le montant exact du remboursement.

Le reste à charge zéro (RAC 0) : qu'est-ce que c'est ?

Le principe consiste à ce que l'Assurance maladie et les mutuelles prennent en charge certaines lunettes, soins dentaires et prothèses auditives de manière à ce que le particulier trouve une offre de base qui lui permette de ne pas débourser d'argent pour ces équipements. Bien que les remboursements de santé soient particulièrement intéressants en France par rapport à beaucoup d'autres pays, le reste à charge restait élevé sur ces trois secteurs : 22 % en moyenne pour les lunettes, 43 % pour les soins dentaires et 53 % pour l'audition, alors qu'il n'est en moyenne que de 8,3 % pour les frais de santé.

Par conséquent, 10 % des Français renonceraient à leurs lunettes et 17 % aux soins dentaires pour raisons financières selon le Ministère de la santé.

Mesure phare du quinquennat d'Emmanuel Macron, le "reste à charge zéro" doit donc se déployer jusqu'en 2021. En attendant, les lunettes et les prothèses dentaires peuvent être, dans certains cas, intégralement remboursées, afin de permettre à chacun d'accéder à des soins souvent coûteux. Des tarifs plafonnés ont en effet vu le jour par décret.

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Le reste à charge zéro pour l'optique

Concrètement, tous les opticiens sont désormais dans l'obligation de proposer 17 modèles de montures adultes et 10 modèles enfants compatibles avec le 100 % santé, accompagnés de verres traitant l'ensemble des problèmes de vue. Pour être éligible à l'offre, le prix ne devra pas dépasser 265 €, voire 370 € pour des verres progressifs.

Il sera toujours possible de choisir d'autres montures dans le "panier libre", mais celles-ci pourront être moins bien remboursées par la mutuelle. Attention donc à bien vérifier les prises en charge prévues au contrat.

Le reste à charge zéro pour les soins dentaires

Depuis le 1er janvier 2020, les prix de couronnes dentaires et bridges en métal sont pris en charge à 100 %. Les prothèses en céramique peuvent aussi l'être, mais uniquement si elles concernent des dents visibles. A partir de 2021, les autres prothèses telles que les dentiers, dents provisoires et Inlay Core pourront également être intégralement remboursés sous certaines conditions.

Comme pour les lunettes, les patients pourront là encore choisir des prothèses plus esthétiques. Dans ce cas, aucun plafonnement de prix ne sera pratiqué et un reste à charge sera à payer.

Le reste à charge zéro pour l'audition

Actuellement, le coût d'un appareil auditif atteint facilement 1 500 euros, avec un reste à charge de 53 % pour le patient. Bilan : seul un tiers des personnes concernées sont appareillées. Depuis 2019, les tarifs de base baissent et les plafonds augmentent avec pour objectif d'obtenir une offre 100 % santé à compter de 2021, dans la limite de 1 700 euros par oreille.

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