Santé : comprendre le reste à charge zéro et le remboursement des mutuelles
Nombre de Français renoncent à des soins à cause du montant non remboursé qui leur reste à payer. Ils peuvent pourtant profiter du dispositif 100 % santé.
Que signifie la notion de base de remboursement de la Sécurité sociale ?
Si vous êtes assuré, vos dépenses de soin sont d'abord prises en charge par la Sécurité sociale. Pour évaluer le montant à rembourser (ou à payer directement au praticien), celle-ci se base sur « la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale » (BRSS), également appelée « Tarif de Convention » (TC). Ce tarif est un montant défini pour chaque type de soin, sur lequel elle va appliquer un barème pouvant aller de 30 à 100 %. Le montant non pris en charge correspond au ticket modérateur.
Un exemple : pour une prothèse dentaire, la Sécurité sociale a fixé une base de remboursement à 120 €. Elle rembourse 70 % de ce montant, soit 84 €. Or, le prix d'une prothèse dentaire étant plafonné à 510 € en 2020, le ticket modérateur est de 426 €.
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Quelle est le rôle de la mutuelle dans le remboursement des frais de santé ?
Dans la très grande majorité des cas, seule une partie des dépenses santé est remboursée par la Sécurité sociale. La mutuelle va donc intervenir pour compléter partiellement ou en totalité le remboursement de l'assurance maladie.
Le remboursement des mutuelles va dépendre de l'offre souscrite par le particulier. Les particuliers sont ainsi plus ou moins bien remboursés s'ils choisissent les garanties de base ou les garanties étendues. Certaines mutuelles proposent également des offres modulant les remboursements sur certains types de soins (favorisant par exemple l'optique ou le dentaire).
Que signifie la notion de 100 % de remboursement de la mutuelle ?
La base de remboursement de la Sécurité sociale sert également aux mutuelles, pour calculer le montant de leur remboursement. Une mutuelle dite « à 100 % » rembourse donc la différence entre la base de remboursement Sécu et le montant réellement remboursé, soit la différence entre 120 € et 84 €, dans notre exemple de prothèse dentaire. Or, souvent, les praticiens de santé pratiquent des tarifs supérieurs au tarif de convention. C'est pourquoi les mutuelles proposent des remboursements atteignant 200 % ou 300 % du BRSS, voire plus.
Néanmoins dans certains domaines, comme les lunettes ou les couronnes dentaires, la différence entre le BRSS et le coût réel est tellement importante que le patient est rarement remboursé intégralement de ses dépenses.
Comment va se passer le remboursement
La réforme du 100% santé entrant progressivement en vigueur jusqu'au 1er janvier 2021 vise à obtenir un remboursement des frais réels dans les domaines de l'optique, des soins dentaires et des aides auditives.
Mais, le « reste à charge 0 » ne signifie pas que les assurés n'auront plus rien à payer. En effet, le législateur a créé deux listes de soins : une première « 100% santé » et une seconde liste « tarifs libres ». Dans ce dernier cas, le reste à charge de l'assuré après remboursement de la Sécurité sociale et après remboursement de la mutuelle va dépendre du niveau des garanties complémentaires souscrites (même principe qu'avant la réforme du reste à charge).
Ainsi, dans le cas des lunettes, les opticiens auront l'obligation de proposer 17 types de montures entrant dans le dispositif remboursement aux frais réels et des verres traitant tous les troubles visuels. Si vous ne choisissez pas une monture et des verres dans le panier 100% santé, vous passerez en « panier libre ».
